1 “病脉证并治”的起源及形成
“辨病脉证并治”指运用中医思维对病、脉、证的辨治思维全过程，是一种代表性的中医诊疗模式。“辨”是对疾病诊断与鉴别诊断的思维过程，“病”即疾病，“脉”本义是对血脉搏动情况的观察，“证”指疾病的证据或病情，“并治”即联合、综合治疗。
1.1 秦汉时期以辨病为主的诊疗模式
秦汉时期构建了以辨病为主导的诊疗模式，包括先秦的“病-药”模式、经方家的“病-方-药”模式及医经家的“病-脉-治”模式，为“病脉证并治”模式的形成奠定了基础。
1.1.1 先秦时期“病-药”模式
先秦时期有关病、脉、证、治的记载较为单一或零散，是对碎片化知识的积累阶段［5］。一是以“辨病”为主导。文献中已有大量中医病名载录，如甲骨文有“疾骨”“疾疫”“疾目”等30余种疾病名称［6］；《山海经》载“瘿”“疽”“疟”等40余种病名［7］。二是关于脉、证、治的记载较为朴素，皆见于非医学文献。“脉”最早见于《国语》的“土乃脉发”，经《管子》之“水者，地之血气，如筋脉之通流者也”的发展，引发脉的初始概念即“血脉”出现。此时诊脉主要观察局部血脉搏动情况并用于诊察局部病证，如“扁鹊贵其摩息脉血”（《淮南子》）［8］。对“证”的记载较少，以证表示临床表现，如“其父之鲁，过陈，遇老聃，因告其子之证”（《列子·周穆王》）。对“治”的记载，最初用于“治水”（《尚书·禹贡》），并引申为“治理”，如“凡事之本，必先治身”（《吕氏春秋》）。
先秦医家诊断疾病以色诊、脉诊为主，如“扁鹊虽言若是，然必审诊，起度量，立规矩，称权衡，合色脉表里有余不足顺逆之法，参其人动静与息相应，乃可以论”（《史记·扁鹊仓公列传》）。治疗疾病多基于经验性医疗实践，如《山海经》记载当时人们通过饮食可治疗的部分疾病，是简单的“一病用一药”的对应关系。“病-药”诊疗模式的产生奠定了“病脉证并治”模式的雏形。
1.1.2 经方家“病-方-药”模式
《汉书·艺文志·方技略》将方技分为医经七家、经方十一家、房中八家及神仙十家四类，其中经方十一家（简称经方家）主要论述治疗各类疾病之方。经方家在“病-药”模式下增加了“方”的内涵，谓：“经方者，本草石之寒温”。其中，“量疾病之浅深，因气感之宜，辨五苦六辛”为“病论”，“致水火之齐”为“方论”，“本草石之寒温，假药味之滋”为“药论”，形成“病-方-药”模式［9］。
经方家论病以杂病居多，伤寒较少。如里耶秦简载有疾病10余种，《五十二病方》包括52类、108个病种，伤寒仅见于《居延汉简》《敦煌医简》《武威汉简》等［10］。经方家对疾病的“肤-肉-骨-气-血”和脏腑分类法，或为张仲景内伤与外感疾病分类的源起［9］。此期“一病多方（药）”模式已得到普遍认可，如《五十二病方》载有108个病种的300余首方剂，为“一病多方”模式，如其论“疽”：“雎（疽）病：冶白莶（蔹）、黄蓍（耆）……骨雎（疽）倍白莶（蔹）”［11］。《神农本草经》记载有内科、外科、五官科等170多种疾病，涉及365味药，为“一病多药”模式，同时其药物的论述自成体系，明确记载药物的产地、采集、加工、剂型、毒性、七情、性味及功能主治。
1.1.3 医经家“病-脉-治”模式
医经七家（简称医经家）主要论述人体的生理病理、病因病机、生死预后、调剂药物配方等理论。
第一，是疾病专论。马王堆医书均以“用病”为主，但较为零散［12］。《黄帝内经》进一步整合疾病知识，于第九卷至第十二卷专篇论病，注重疾病分类及诊断，如将疫病分为伤寒、温病等病名，张仲景对伤寒病的分类亦受其启发。《难经》从四十八难至六十一难论病，尤其“五十八难”之“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”，进一步深化张仲景对广义与狭义伤寒的认识［13］。同时描述疾病程度，如《黄帝内经》之小病、大病、已病、未病等，推动张仲景对“病脉证并治”程式的复杂性思考。
第二，以脉学为核心［14］。所谓“医经”乃“原人血脉、经络、骨髓，阴阳、表里……”（《汉书·艺文志·方技略》）。“脉”经历了从“血脉”到“经脉”的演变。简帛文献将两者统称为脉，一般指血脉，如张家山《脉书》之“脉者渎也”；而马王堆汉墓出土的帛书《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》等均为“经脉”的早期版本，是古人在实践中发现的局部脉动之间的联系，标志“脉”开始从实体血管向理论模型转变［15-17］。《黄帝内经》完成了这个转变过程，出现“经脉”名称；《灵枢·经脉》还论述了十二经脉的循行起止，如“肺手太阴之脉，起于中焦……出其端”，《难经·八难》亦载“十二经脉者，皆系于生气之原”。因此，秦汉脉学包括脉诊、血脉和经脉理论，为张仲景脉学的渊薮［18］。
第三，“治”为基于病脉关系设立治则。先以脉划分两类疾病，一类是镵石针艾所治“经脉病”，一类是“汤液毒药”所治“非经脉病”［19］。随之以脉诊断疾病，简帛医书如马王堆医书与张家山《脉书》等对经脉病诊断论述较多，以“相脉之道”建立了“以脉统病、凭脉辨病”理论。《黄帝内经》《难经》不仅论述“经脉病”，亦记载“非经脉病”的诊断手段。一方面，《黄帝内经》的三部九候诊法、人迎寸口诊法、十二经诊法及《难经》独取寸口法等脉法皆是早期血脉的演变，为张仲景辨识杂病与危症提供思路［20］；另一方面，《黄帝内经》《难经》的经脉理论经过了“三阴三阳”的规范［18］，对张仲景外感病框架有所启发。此外，设立治则，《黄帝内经》等治病求本、三因制宜、标本先后等原则皆推动了张仲景对疾病治疗总则的确立。
综上，中医诊疗模式从先秦“病-药”单一模式逐渐发展到秦后期“病-脉-治（方药）”复合模式，是对单一知识的理性整合，为“病脉证并治”构建奠定了理论与临床基础。
1.2 张仲景“病脉证并治”模式
张仲景是医经与经方的集大成者，创造性构建“病脉证并治”临床范式，将理论与实践统一为理、法、方、药全系统诊疗模式［3， 21］，遵循“辨病-辨脉证-并治”的诊疗思维程式进行疾病的辨治，具体如下。
首重辨病。《伤寒杂病论》将疾病分为内伤杂病与外感病，从其卷目、提纲到原文皆表明对辨病的重视。一方面，沿袭前期文献中具体病名的记载，如疟病等论述“一个病”，肺痿肺痈咳嗽上气等论述“一类病”，由此演化为《金匮要略》。另一方面，升华了对《黄帝内经》《难经》等疾病分类理论的认识，独创《伤寒论》“三阴三阳”的外感病分类体系。张仲景所论之病有其特定内涵，是通过分类对疾病本质的高度认知［22］，体现了该模式的整体性与系统性。
次重辨脉。宋本《伤寒论》首列“辨脉法”“平脉法”，开“辨脉证治”先河。张仲景将“脉”置于“证”前，此处“证”为反映疾病的证据，不同于现代辨证论治所论证型之“证”。经方家按病施方，并不察脉辨证；医经家的脉诊与疾病有关，却与方药无关［14］。张仲景是最早运用脉学将医经和经方紧密联系起来的医家，充分体现在诊疗过程中。诊断上，延续血脉含义，以“脉证”讲，其脉法汲取遍诊与寸口脉诊的精华，根据不同情况选取不同部位［20］。治疗上，基于经脉理论，其平脉辨脉所得脉象是反映疾病本质的关键维度，可以“定虚实、决生死”［16］。因此，张仲景通过平脉辨证、脉证合参，根据临床实际决定脉证取舍，体现了该诊疗模式的灵活性与动态性。
继则辨证。辨证是该模式的核心环节，医经与经方虽对“证”记载较少，如《素问》仅《至真要大论篇》载“证有中外”，《难经·十六难》亦有“外证、内证”之说，却已蕴含“辨证”思维，普遍指导痹病、痿证等疾病的临床诊疗。张仲景论“证”，一方面表明感性之证，即单一症状或症状组合，如外证、表里证、脉证；另一方面代表理性之证，即通过中医思维对疾病本质的凝练与概括，运用“以证代病”的权变方式为病逐级分类，每一类病包含若干证［23］。有研究认为，“证”在《伤寒论》中有症状、代病、证候三重含义［24］，统一为“辨病辨证的结合模式”，体现了该诊疗模式的程式化与逻辑性。
最后论治。张仲景将“治”与“病脉证”同列，是对病、脉、证的单独或复合治疗，其治则治法与遣方用药是对前期文献的承创。治则方面，如“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源”等皆是对《黄帝内经》未病先防、治病求本原则的发挥。治法方面，根据疾病本质确立核心治法，如痰饮病“温药和之”、太阳病“汗法”等。方药方面，涉及药味、药量、剂型、配伍等，如化裁前期医籍制定经方，将估量单位规范为“两”，形成汤剂为主的剂型，实现了方剂学的突破，成为公认的“方书之祖”。
2 “病脉证并治”模式的内涵与确立
《伤寒杂病论》所确立的“病脉证并治”模式，是一套认识与治疗疾病本质的临床思维程序，核心是分析错综复杂及真假难辨的脉证关系。
2.1 首当辨病，确立治则
第一，判断未病、已病。张仲景认为生命遵循阴阳五行规律，先判断未病、已病，再确立治疗原则。如“夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五藏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极”（《伤寒论·序》），“若五脏元真通畅，人即安和”（《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》），“上工治未病……夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”（《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》）等。
第二，鉴别伤寒与杂病。张仲景遵循“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源”的治病求本之旨，以《伤寒论·辨太阳病脉证并治》之“发热恶寒者，发于阳；无热恶寒者，发于阴”为标准进行诊断与鉴别诊断，再根据“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”原则施治。
第三，杂病确定具体病名，如霍乱、痢疾等，根据“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之”（《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》）原则治疗。伤寒则确定六病与坏病［25］。“辨六病”用六经模式系统辨证，确定三阴三阳归属，把握疾病共性规律，再遵循“病有急当救里救表者”原则施治。“辨坏病”以误治模式辨误治后各种变证，是揭示非六经病的个性规律，遵循“观其脉证，知犯何逆，随证治之”原则施治［25］。由此，把握疾病诊疗方向，降低失治误治的可能性。
2.2 脉证互参，确定治法
辨六病、杂病以“平脉辨证”。一是平脉，伤寒重视寸口诊法，先确定单一脉或复合脉，再判断是主脉、兼脉、死脉等；对杂病、危症汲取遍身切脉法，参以趺阳、人迎、少阴［20］。二是辨证，涵盖症状和病本两个维度的辨识［4］。先识别是单一症状还是症状群，再分为主证、兼证、或见证、阴证等，进一步思考“证”的本质。此过程脉证互参，根据不同临床情况选择舍证从脉、舍脉从证或脉证相合，六病辨析结果为典型的一经或复杂的几经，杂病辨析结果为一个病或一类病，从而确定汗、吐、下等治法［26］。辨坏病则需“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，根据变证思考疾病新的变化态势及病本再确立相应的治疗措施。
2.3 方证相应，随证治之
临床上对于具体方法的落实体现在方证上，所谓“病皆与方相应者”。方证是规律性组合，着眼点为病机［27］，故刘渡舟认为“《伤寒论》突出证、治、辨三个字……基于六病与坏病的辨识，形成了张仲景外感病的常法与变法，二者统一于方证相应体系”［25］。《金匮要略·序》亦言：“尝以对方证对者，施之于人，其效若神”。因此，张仲景针对六病与杂病，遵循“方证相应”具体诊疗，若为坏病则“随证治之”。针对具体方药，还有煎服法、中病反应、预后、宜忌、调护等内容。
综上，“病脉证并治”确立了“以病为纲、脉证为目，治病求本”的病证结合临床范式，该模式以“辨病”为思维起点，“辨脉证”为思维核心，“并治”为思维落脚点。
3 “病脉证并治”的发展及“辨证论治”的提出
后世医家在“病脉证并治”范式基础上，对不同疾病本质的认识各有侧重或综合应用，大致包括辨病、辨证、辨症、审因、辨体质等，如以“脉因证治”“辨证施治”“诊病施治”“见症施治”“辨证论治”等概括中医诊疗模式。
晋唐时期继承“病脉证并治”模式仍以辨病为主导。如《集验方》以“治/救某病方”，《删繁方》以“某病方”，体现了“病-方”模式的经验累积。《诸病源候论》的“以病分门，门下列证”方式，共计67门，载病源证候1739论，《颅囟经》有“脉法、病证、证治”等章节，《千金翼方》以“方证同条，比类相附”方式归类张仲景所论之病。因此，该时期是对“病脉证并治”模式的初步继承。
宋金元时期对“病脉证并治”模式进一步拓展与发挥。大多古籍延续“病-证-方”或“病-方-证”体例特点成书，病、脉、证、法、方皆有涉猎。如《三因极一病证方论》的“脉病证治”模式，所论“五科七事”完整阐述了此模式内涵：“五科者，脉、病、证、治及其所因。七事者，所因复分为三。故因脉以识病，因病以辨证，随证以施治”。《脉因证治》的“病脉因证治”模式将临床过程概括为“先求诸脉，而因、而证、而治，四者井然”。与理学发展有关，该时期尤其对病因、病机、体质等理论有详细阐述，如《素问病机气宜保命集》记载疾病的病因病机、治法、方药，并涉及辨六经、辨体质、辨症状等方面。因此，该时期是对“病脉证并治”模式的扩充阶段。
明清时期，“病脉证治”逐渐向辨证论治发展。形式上，仍沿袭之前体例，如《景岳全书》的“病理证治方”模式，《类证治裁》的“病症、论治、脉候、附方”模式。内容上，辨证施治、辨证论治首次出现，如《慎斋遗书》曰：“盖病有标本……惟见一证而能求其证之所以然，则本可识矣”；《证治要义》曰：“若喜惠民之学，辨证论治，妙义天开，能使不知医者，亦能知病之原委，诚有功于民生”。虽未出“病脉证并治”模式治病求本原则，但随后“证”作为“證”的异体字，“症”作为“證”的俗字使用，导致“证”“症”含义分化，随症施治、按脉辨症、按证施治等词出现［28］。因此，该时期辨证论治的提出，体现出“病脉证并治”逐渐向辨证论治的分化发展。
4 辨证论治模式的确立及发展
4.1 辨证论治模式的确立
近代医家受各因素影响，达成了“中医辨证、西医辨病”的基本共识。中华人民共和国成立后，为与西医学区别，以任应秋为代表的一批老中医大力提倡并推动辨证论治，以辨证论治为核心的现代诊疗模式确立。1955年任应秋提出“祖国医学几千年来临床治疗上能解决问题，主要就是‘辨证论治’治疗体系的确立……”［29］；同年又提出“辨证论治，是中医临床上不可缺少的基本知识，所以张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》两书数十篇，无一篇不冠以‘病脉证并治’或‘病脉证治’的题目。但中医的证候绝不同于西医的症状，中医的证候，完全是施治用药的标准，而西医的症状，不过是描写病人的异常状态，殊非诊断治疗上的关键”［30］。秦伯未认为：“‘辨证论治’是中医的诊疗规律……由于病所、病因和病态的相互关联……每一种疾病，要通过这几方面的考虑才能把治法肯定下来。”［31］朱式夷提出：“中医学理论的精髓就是‘辨证施治’……所谓辨证不是单纯地孤立地认识一个一个的症状……证不等于若干症状的组合……证是病理单位……通过证的辨别，诊断与治疗形成非常灵活的配合体”［32］。自此，“病脉证并治”模式完全转变为辨证论治模式，并将辨证论治作为中医学特点写入教材沿用至今。
4.2 辨证论治内涵的丰富与发展
基于对“证”的理解差异，学界对辨证论治的内涵有三种认识。第一种认为“证”指临床表现，包括症状与体征，如成肇智言：“‘证’（证候）是指以症状和体征为主的临床资料，即作为中医诊断依据的一切信息，而非证型、病机或‘病理概括’”［33］。第二种将“证”理解为病因病机，如1974年出版的《中医学基础》［34］指出：“辨证的‘证’是疾病的原因、部位、性质，以及致病因素和抗病能力相互斗争情况的概括”。1977年出版的《中医基础》［35］指出：“‘证候’是对许多具体症状进行分析、综合后形成的概念，它概括了疾病的病因、发病部位、病理变化、邪正双方力量对比等各方面的情况，在一定程度上反映了疾病的本质。”之后，1984年出版的《中医基础理论》［36］提出：“‘证’是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括……辨证就是将四诊所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合、辨清疾病的原因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。”1997年出版的《中医基础理论》［37］、2002年出版的《中医诊断学》［38］亦有类似提法。第三种认为“证”涵盖症状与病机两个维度。如从1960年出版的《中医诊断学》［39］指出：“‘辨证’是分析综合一系列证候，求得疾病的本质和症结所在”，1964年出版的到《中医诊断学讲义》［40］、1984年出版的《中医诊断学》［41］的“辨证求因”涵盖了症状、病因及病机，再到1992年出版的《中医诊断学》［42］将“辨证求因”细化为“辨证”指分析症状和体征，“求因”是确定证候的本质和症结。而1979年及2002年出版的《中医基础理论》［43-44］既指出“证”是症状概括，又认为是病理概括。
此外，现代中西医病证结合模式是在“西医辨病+中医辨证”基础上形成的一种诊疗模式，该诊疗模式对疾病本质的认识和治疗以西医辨病替代中医辨病，是“病脉证并治”模式的当代演化与发展［45］。因此，现代学者将“证”作为疾病的本质看待，在“证”的基础上提出“辨证论治”，并在“辨证论治”基础上形成“病证结合”，进一步规范为当代中医诊疗模式。
5 小结
辨证论治是当前中医主要的诊疗模式，“病脉证并治”是张仲景原创的“以病为纲、脉证为目、治病求本”的病证结合诊疗模式，两种模式均发挥着不可或缺的作用。随着现代大健康观念融入医疗体系，以及张仲景医方在诊疗疫病中的巨大贡献，有必要回溯“病脉证并治”的起源、形成、确立、发展及演变，明晰其内涵，领悟《伤寒杂病论》本意。不仅可以进一步丰富与发展辨证论治，助力中医从业人员临床思维的培养，还可以促进医、教、研协同发展，提升中医临床疗效，为中国大健康事业的发展提供中医智慧。
